杭州市西湖区卫生局政府信息公开申请表(样表)

信息来源:西湖区卫生局 发布时间:2011-09-26 10:25:13 浏览次数:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
公民
姓  名
 
工作单位
 
证件名称
 
证件号码
 
通信地址
 
邮政编码
 
联系电话
 
电子邮箱
 
法人/
其他组织
名    称
 
组织机构代码
 
营业执照信息
 
法定代表人
或负责人
 
联系人姓名
 
联系人电话
 
联系人
电子邮箱
 
申请人签名或者盖章
 
申请时间
 
 
 
 
 
 
所需信息的内容描述
 
所需信息的用途描述
 
是否申请减免费用
□申请。请提供相关证明
□不
所需信息的指定提供方式(可多选)
□纸面
□电子邮件
□光盘
□磁盘
获取信息的方式(可多选)
□邮寄
□快递
□电子邮件
□传真
□自行领取/当场阅读、抄录
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式。
 
说明:1.申请表应填写完整,对没有联系方式或联系方式有误的信息恕不回复。
       2.申请表内容应真实有效,同时申请人对申请材料的真实性负责。
       3.申请人根据本省有关规定属于低收入者的,如需免除费用,须在本表中提出,并同时提供相关证明。
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